氏名（必須）
堺 自由の泉大学の受講生は講座名（受講生ではない方は「なし」と記入ください）（必須）
電話番号（携帯番号など日中連絡がつく番号）（必須）
メールアドレス（必須）
お住まい（必須） 堺区北区中区西区東区南区美原区堺市外
年代（必須） —以下から選択してください—10代20代30代40代50代60代70代80代90代以上
参加講座（複数可能） 朝ヨガ（4月）
備考
託児希望 ※1歳以上、未就学児が対象です 年齢 歳 お子さんのお名前
同意して送信します（同意される方はチェックを入れて下さい）
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